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洛拉替尼调解1年后，病灶隐匿，右肺复张！

原发性肺赘瘤样癌（PSC）看成（NSCLC）中一种恶性进程极高、预后极差的忽视类型，其发病率在NSCLC中仅占0.1%-0.4%［1］。PSC具有多重分化倾向且细胞格式不典型，使得PSC在临床会诊上极具挑战性，误诊率较高。对于疑似PSC的患者，临床不竭需要较大的组织样本进行免疫组化和分子检测武艺精确会诊［2］。连年来，跟着精确医学的昌盛发展，PSC的调解技艺不再局限于传统的手术和放化疗，针对PSC的分子抒发谱和基因突变的接头也齐集了一定的凭证，相当是TP53、KRAS、MET、ROS1、NF1、BRAF、ALK等突变基因在PSC中的有关报谈，为探索新的调解靶点提供了紧迫陈迹[3-9]。

其中，ALK阳性在PSC患者中的发生率约为3.5%，且更常见于年青、不抽烟的患者[9]。尽管当今对于ALK-TKI在PSC调解的接头尚不充分，但少数个案报谈[10-12]已初步展示了ALK-TKI在这类患者中的潜在调解价值。本期“临床实战荟”将共享一例会诊为ALK阳性的晚期PSC患者，在一年前就诊时，其右肺已彻底丧失功能。相干词，进程三代ALK-TKI洛拉替尼一线调解后，患者的症状得到了权臣改善，影像学检讨清晰病灶握续好转。近期随访更是传来捷报，影像学清晰病灶已彻底隐匿，右肺终了复张。洛拉替尼已到手截止疾病1年余，未见任何进展迹象，且安全性发挥邃密。该病例由中国医学科学院肿瘤病院刘佳玉博士提供，同期邀请中国医学科学院肿瘤病院李高山讲授进行点评。

病例简介

一、基本情况

患者信息：薛某，女，57岁。

现病史：2017年，患者因体检发现右肺结节，后依期复查。2023年3月8日，患者因出现胸闷、咳嗽，于外院就诊。

既往史：无抽烟史、无肿瘤家眷史。

查体：ECOG：0分；身高157cm，体重92斤，浅表淋壮胆未涉及肿大。

有关检讨：

2023年3月8日，（外院）CT：右肺上叶尖段肺门处占位性病变，较前（2022年5月23日）赫然增大，斟酌恶性，伴纵隔内多发淋壮胆转换。右肺中世外侧段实性小结节，较前增大。右肺上叶及双肺下叶多发轻飘结节。

2023年3月9日，PET-CT：右肺上叶及右肺门组织团块影，病灶与纵隔胸膜分界不清，斟酌右肺上叶及右肺门恶性病变；右侧锁骨区、纵隔内（IR、4R、7、8区）、右肺门及右侧内区多发淋壮胆影，部分肿大，斟酌多发淋壮胆转换；右侧纵隔胸膜部位软组织影增加，斟酌转换；右肺中世外侧段及右肺下叶基底段见轻飘结节影，不之外转换

2023年3月24日，支气管镜病理：（右肺上叶）集会组织学格式及免疫组化抒发，斟酌赘瘤样癌。基因检测：ALK EML4-ALK基因重排，ALK ALK-intergenic基因重排。

2023年4月1日，（我院）CT：1、右肺上叶支气管截断，断端软组织肿物，斟酌肺癌，伴梗阻性改变；2、右肺实变内结节，警惕转换；3、右侧胸膜增厚，斟酌转换；4、双侧胸腔积液，左侧胸膜增厚，可疑转换；5、右下颈、右侧锁骨上，右侧腋离、右侧颈后三角区、编隔及胃左区多发肿大淋壮胆，斟酌转换

图1. 2023年4月1日，基线胸部CT

2023年4月19日，（我院）病迎接诊：外院病理叙述（右肺上叶咬检），后真的切分化差的恶性肿瘤，组织挤压，格式不雅察不惬心，部分区域清晰肿瘤细胞体积大，细胞核圆形、异型性赫然，呈星上皮样格式。多项免疫组化符号包括腺癌、鳞癌、神经内分泌、间皮、淋巴瘤、SWI/SNF复合体劣势有关肿瘤、生殖细胞肿瘤、玄色素瘤、血管瘤、滑膜赘瘤、腺泡状软组织赘瘤、横纹肌赘瘤等均未见抒发。当今仅上皮符号有个别细胞阳性，细胞增殖指数高，PD-L1高抒发，斟酌未分化癌。必要时可加作念分子检测进一步协助诊治。

免疫组化后果：Vimentin（3+），Ki-67（90%+），EMA（个别+），WT-1（-），P63（-），TTF-1（-），CD56（-），CD20（-），CK7（-），LCA（-），CD3（-），S-100（-），Syno（-），AE1/AE3（-），CR（-），P40（-），CD38（-），CD30（±）。

免疫组化后果：PD-L1Neg（-），PD-LI（22C3）（CPS=90），BRG1（+），BRM（+），ARIDIA（+），INI1（+），CD34（-），ERG（-），SS18（-），TFE3（-），SOX10（-），MyoD1（-），SALL4（-）

临床会诊：右肺赘瘤样癌（ALK EML4-ALK基因重排），IV期。多发淋壮胆转换，右胸膜转换，右侧胸腔积液。

二、调解进程

2023年3月29日：行胸腔积液引流术。

2023年3月30日：初始洛拉替尼口服调解。

三、疗效评估

患者一线接收洛拉替尼靶向调解后，依期随访复查于今已1年余。

从图2至图5可见跟着调解时辰的推移，患者的右侧积液权臣减少，纵膈淋壮胆权臣减小，右侧胸膜较前削弱后矫捷，举座肺部病灶处于矫捷现象。

图2. 洛拉替尼调解前后的影像学资料（一）

图3. 洛拉替尼调解前后的影像学资料（二）

图4. 洛拉替尼调解前后的影像学资料（三）

图5. 洛拉替尼调解前后的影像学资料（四）

图6所示为近期复查的头颅MRI，未见特殊病灶。

图6. 洛拉替尼调解1年后，头颅MRI

病例精致

患者薛某，女性，57岁，因2017年体检发现右肺结节而依期复查，一年前（2023年3月）因胸闷、咳嗽就诊，影像检讨教导右肺上叶占位性病变增大，伴纵隔淋壮胆和胸膜转换，斟酌恶性。那时患者右肺已彻底丧失功能，进一步经病理及基因检测，斟酌会诊为ALK阳性的IV期右肺赘瘤样癌，伴有多发淋壮胆转换，右胸膜转换，右侧胸腔积液。患者一线接收洛拉替尼靶向调解后，依期随访复查清晰右侧胸腔积液权臣减少，纵膈淋壮胆减小，右侧胸膜削弱后矫捷，肺部病灶处于矫捷现象。患者于今已调解1年余，未见颅内转换，举座疗效评估邃密。末次随访（近日），影像学清晰患者病灶仍是彻底隐匿，右肺复张，评效：彻底缓解（CR）。

众人点评

PSC可发源于段支气管以上或以下，多发生于肺上叶，其发挥体式既可为中央型也可为周围型，以周围型常见，常侵及胸膜或胸壁及周边骨质[13-14]。本例PSC患者的病灶位于右肺上叶，同期伴有右胸膜转换和右侧胸腔积液，这些CT特征与有关文件报谈一致。当今尚短少针对PSC的寂寥诊疗指南，临床推行多参考NSCLC的诊治法式，相干词，多项接头标明，PSC患者的术后复发率较高，PSC也对放、化疗不敏锐［15-17］，中位活命期仅为3.5-7.0个月［18-19］。因此，为PSC患者寻求更有用的个体化调解决策山水相连。

精确检测对于扩充精确调解具有紧迫的带领道理，有文件[20]指出，对于PSC患者，提议旧例检测MET、EGFR、ALK、BRAF、KRAS以及PD-L1的抒发情况。本例患者即通过基因检测发现了ALK靶点。针对ALK阳性的PSC患者，已有报谈清晰一、二代ALK-TKI的行使获得了一定疗效。一个小样本接头清晰，dingxiangwuyue9例患者接收克唑替尼调解后，1例达到CR，6例部分缓解（PR），2例疾病矫捷（SD），与ALK阴性患者比较，克唑替尼可权臣延伸阳性患者的总活命期（OS）[11]。相干词，也有个案报谈清晰，不同患者对不同ALK-TKI的调解响应存在相反，部分患者疗效权臣，而部分患者则病情握续进展或疗效有限[12，21-23]。因此，ALK阳性的PSC患者接收一、二代ALK-TKI调解能否像其他类型NSCLC患者相同获益，当今尚存在概略情趣。

对于ALK阳性的PSC患者，尽管当今尚无对于三代ALK-TKI的行使报谈，但有关接头[24-26]已标明，洛拉替尼对ALK阳性NSCLC患者的抗肿瘤活性优于前代药物，尤其是洛拉替尼具有迄今为止实体瘤靶向调解鸿沟中最长的中位无进展活命期（PFS），已向上5年。此外，洛拉替尼也在接头中展示了雄壮的脑转换提神才略，在基线无脑转换的患者中，洛拉替尼5年无颅内进展率高达96%，风险比（HR）低至0.05。因此，基于PSC的有关病例报谈以及ALK-TKI药物的疗效、安全性、可及性等方面的考量，是以本案例中的患者采取了洛拉替尼看成一线调解。调解后，患者的临床症状权臣改善，影像学发挥握续好转，近期随访影像学已达到CR，亦未见颅内进展。同期，在调解的1年中，患者未见任何不良响应，安全性邃密。说七说八，本病例展示了洛拉替尼对NSCLC忽视亚型PSC的雄壮调解后劲，预示着其深广的行使远景。

李高山 讲授

中国医学科学院肿瘤病院

主任医生、医学博士、讲授

北京协和医学院接头生院 博士生导师

好意思国临床肿瘤学会（ASCO）会员

欧洲肿瘤内科学会（ESMO）会员

国外肺癌接头协会（IASLC）会员

北京肿瘤防治接头会转动医学分委会 首任主任委员

2011年被遴择为首批北京健康科普众人

主要从事肺癌的内科调解，包括化疗、靶向及免疫调解。擅长贬责临床具体问题，主张对肺癌患者调解中的全处所照护

蔼然肺癌真正天下的临床接头及转动医学接头，在该鸿沟以第一/通信作家发表SCI论文70篇，累计影响因子245

刘佳玉 博士

中国医学科学院肿瘤病院

接头标的：

NSCLC EGFR TKI二代及三代药物真正天下调解政策探索接头

ALK TKI真正天下疗效探索接头及不良响应政策料理

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参考文件：

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